Formulaire de demande de per diem

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Fonction

Je fais partie...

d'un établissement d'enseignement supérieur

d'une autre organisation

Établissement

Organisme

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Clé RIB (pour les numéros de compte non belges)

Veuillez renseigner ci-dessous votre adresse privée :

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Veuillez renseigner ci-dessous votre adresse professionnelle :

Adresse

Ville

Code postal

Pays

Téléphone

Type de mission

Pays de destination

Date de départ de la Belgique

Date de départ du pays de destination

Objectifs et programme indicatif de la mission

Intitulé du cours, nombre d'heures de cours, objet de la visite du technicien, objet de l'évaluation, etc.

Nom du responsable de l'activité

Code comptable de l'activité

Je souhaite que l'ARES souscrive une assurance soins de santé-rapatriement pour la durée de ma mission

oui

non

En cochant cette case, vous donnez votre consentement explicite pour que vos données à caractère personnel à renseigner ci-dessus soient collectées par l'ARES via ce formulaire en ligne dans l'objectif exclusif d'assurer le traitement de votre demande de per diem et de votre éventuelle demande d'affiliation à l'assurance soins de santé-rapatriement souscrite par l'ARES pour la durée de votre séjour de mission.

L'envoi de la présente vaut signature par le·a requérant·e, qui s'engage de ce fait à ce que toutes les informations communiquées soient exactes et véritables, et déclare qu'il·elle n'a sollicité aucune autre indemnité similaire pour la même mission, pouvant entrainer un double paiement illégitime au regard des règlementations et directives financières applicables.

_{Mentions légales et données à caractère personnel}